Opzegkaart of intermediairswijziging

Verzekeringsmaatschappij

Naam

E-mailadres

Tussenpersoon

Naam

E-mailadres

Gegevens verzekerde

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres Hier sturen wij de ingevulde kaart naartoe.

Op te zeggen verzekering(en)

Polis/pakketnummer

Per datum

Hierbij het verzoek om bovenstaande verzekering(en)

Per genoemde datum te beëindigen.

Met ingang van heden de verzekering(en) te laten lopen door bemiddeling van Boer Verzekeringen en Makelaardij, Hoofdweg 159, 9695 AE Bellingwolde.

Ondertekenen

Plaats

Datum

Handtekening